Компенсация диабета в условиях клиники нейротерапии

Эту поучительную историю я адресую не только диабетикам (а их уже в цивилизованном странах около 10% населения и столько же не диагностированных), но и их родственникам и друзьям.

В ней речь пойдет о проблеме, которая очень редко обсуждается в печати и гораздо больше в различных Форумах в Интернете.

А обратить я хочу внимание на то, как решается задача компенсации диабета, когда диабетик попадает в больницу в те отделения, которые заняты лечением его осложнений: сердечно-сосудистое заболевание, инсульт, гангрена и другие.

Эта задача чрезвычайно актуальна, поскольку азбучной истиной является, что в условиях декомпенсации диабета лечение другой болезни представляется почти невозможным вследствие разрушенных всех видов обмена.

Мне вспоминаются слова глазного хирурга, который провел сложнейшую операцию на сетчатке, вернув мне зрение: Ицхак, что зависело от меня я сделал, но от дальнейших кровоизлияний на сетчатке тебя спасет только компенсация твоего диабета, то есть поддержание сахара крови вблизи нормы.

Зачастую высококвалифицированная терапия осложнений наталкивается на декомпенсированный диабет, с которым в данном отделении не могут справиться и по понятным причинам.

Обычно, такое отделение обслуживается одним диабетологом. Все его назначения не могут отклоняться от четко существующих инструкций по инсулинотерапии и, как известно, составлены для \"усредненного\" диабетика.

При этом нарушение этих инструкций ведет для врача к неприятным для него должностным последствиям. Но хорошо известно, что у каждого диабетика \"свой\" диабет. Прежде всего, сюда относятся особенности усвоения инсулина и особенно, в условиях осложнения. Поэтому выработка режима компенсации для данного диабетика требует зачастую \"вторжения\" в инструкции и корректировки.

Последнее есть довольно сложная задача и должна решаться весьма скрупулезно и почти всегда он-лайн (подробно об этой методике я рассказывал в моих предыдущих публикациях на страницах этого ежемесячника).

По многим причинам эта работа проводится не так часто и, в основном, по требованию самого больного или его родственников.

Для подтверждения этой точки зрения я расскажу об одном ярком случае, который произошел недавно (замечу, что подобных случаев я знаю немало, но они заканчивались менее удачно).

Диабетик в Лондоне, которому я помогал в компенсации тяжело декомпенсированного диабета несколько лет назад, сумел добиться отличного результата и в последнее время вышел на показатель гликированного гемоглобина в 6% (соответствует среднему сахару в крови за 3 месяца 6.9 ммоль/л).

Отлично!

Но с ним случился тяжелый инсульт, и он лечится в хорошо известной в Европе университетской клинике в Лондоне. Его жена, которая ежедневно в течение 6 часов находится рядом с ним, позвонила мне в Израиль и сказала, что все четыре недели я вынуждена была молча смотреть на эксперименты с моим мужем, имея на руках глюкометр и инсулин и не имея возможности оказать хоть какую-то реальную помощь. Все напоминало мне скрытую эвтaназию, в которой я была невольным участником. В течение этого периода сахар в крови мужа колеблется в интервале 15-27 ммоль/л и его не могут привести к удовлетворительным сахарам.

Выяснив режимы питания и инсулинотерапии, я спросил, консультирует ли эндокринолог в неврологическом отделении госпиталя.

Выяснилось, что после решения работающего в отделении диабетолога о режиме инсулинотерапии, дальнейшее наблюдение за состоянием сахаров в крови ведет диетолог. При всем моем уважении к диетологу, который в своей области может быть очень квалифицированным, я сомневаюсь, что он может быть также и в инсулинотерапии грамотным, так как его профессия этого не предполагает.

В то же время к такому тяжелому больному, да еще и декомпенсированному, находящемуся вблизи комы, диабетолог не приглашается.

И в этом я усматриваю научную ошибку лечащего невропатолога, который должен бы понимать, что при полной декомпенсации, когда расстроены все обменные процессы (не только углеводный), совсем неясно, как лечить осложнения у диабетика.

И мы с женой больного поступили так. Выяснив характер его питания (больной получал известную питательную смесь парэнтерально в непрерывном режиме в течение суток, то есть было легко определить количество граммов углеводов, поступающих в час), я решил, что он нуждается в инсулинотерапии с применением короткого инсулина новорапид и суточного инсулина лантус.

Отмечу, что в клинике он получал инсулин микстард с очень сложным профилем действия при том, что углеводы он получал равномерно. Я предложил написать письмо на имя лечащего врача.

Кстaти, тaкaя процедурa для пациентов предусмотрена в системе NHS (National Helth Services).

Текст этoгo кoрoткoгo письмa я привожу здесь пoлнoстью.

«Dear Dr…,

I am writing to express my deepest concerns about my husbands diabetes management in the hospital.

During the last 4 weeks I have witnessed a strong decompensation of his diabetes.

I am, therefore, asking for your support to help me in arranging the meeting with the hospital diabetes expert to discuss my husband\'s diabetes treatment.

With regards,…

Беседа с неврологом по материалам этого письма принесла результаты, а именно: к больному был приглашен диабетолог, который проанализировал ситуацию и согласился с предложенной нами схемой инсулинотерапии (наука взяла верх!).

В результате этих новых назначений картина сахаров кардинально изменилась: уже в первый день сахар в крови стал снижаться (это при том что суточная доза инсулина была на 15% меньше, чем в предыдущие дни), на третий день суточные сахара были в пределах 8-11 ммоль/л, а затем снизились еще и были в пределах 5-8 ммоль/л.

Я сознаю, что столь сильное снижение сахара в крови за короткое время даже нежелательно, поскольку вредит мелким кровеносным сосудам, и требуется снижение дозы инсулина.

Но в данном случае я уже не в силах управлять компенсацией, и попросил жену больного обсудить это при следующей встрече с диабетологом (скажу честно, что это не так легко осуществимо - такова система).

Сам факт обсуждения тактики лечения с родственником больного является далеко нетривиальным. Не менее важным представляется продолжение этой истории.

Через несколько дней после снижения сахаров у постели больного состоялась запланированная \"family meeting\", на которую собирается, помимо близких родственников, весь медицинский персонал, обслуживающий пациента, а именно - лечащий врач (здесь он называется Counsultant), урoлoг, логопед, физиотерапевт и младший медицинский персонал, а также представитель неформальных общественных организаций.

Цель встречи заключается в обсуждении прогресса и ответов на вопросы, если такие имеются. Kонсультант отметил с радостным выражением лица, что все заметили поразительный прогресс в состоянии пациента, и теперь специалисты могут приступить к реабилитации.

Больной начал реагировать на раздражители, он уже мог глотать, он понимал смысл речи - ничего из этого у него не было при предыдущей встрече, поскольку он был почти в растительном состоянии уже около месяца при катастрофическом состоянии его диабета (напомню еще раз - 15-27 ммоль/л).

При этой встрече присутствовала и его жена. Она заметила значительное потепление в отношениях и переход от безличностных отношений к более товарищеским и доброжелательным.

Консультант отметил эффективность новой схемы инсулинотерапии и добавил, что будут использовать ее в дальнейшем и для других пациентов. Поблагодарил за настойчивость и вклад и предложил в дальнейшем продолжить \"командную\" работу и разрешил доступ к личному файлу мужа, с готовностью обсуждать план будущей реабилитации.

Трудно сказать - этот шаг был продиктован данью вежливости или реальности, но цель была достигнута.

Уровень сахаров теперь держится в диапазоне 5-11, на протяжении более двух недель…

Я хочу в заключении отметить, что автором такого отличного результата я считаю жену пациента. Она, не будучи медиком, изучила науку компенсации и сумела убедить врача в необходимости изменения методики инсулинотерапии в применении к лечению ее мужа-диабетика.

Я описал этот нетипичный случай, чтобы диабетики и их родственники поняли важность знаний этого столь распространенного заболевания и были союзниками врачей, а иногда - и соавторами.

И это может позволить - при неблагоприятном стечении обстоятельств, сохранить жизнь человека.

Другие статьи этого автора и о нем вы можете прочитать здесь:

Израильский профессор помог больному ребенку из Бельгии

Случай из жизни диабетика